大肠直肠癌的确诊延误率及其追蹤检查的时间〜兼论经胃镜小肠内灌

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大肠直肠癌的确诊延误率及其追蹤检查的时间〜兼论经胃镜小肠内灌


作者/宏恩综合医院 胃肠肝胆科医师 谭健民


在此所谓的「确诊延误率」并非是指临床医师在其专业操作中,所衍生的医疗失疏事故,而是指疾病本身在其早期自然史疾病衍生的过程中,因某些因素而 无法明确呈现疾病本身的形态,而导致错失早期发现的时机之谓之,而并非一般人所谓的「医疗失误」。


在临床上,大肠直肠癌的平均确诊延误率为41.5%,青年人的大肠直肠癌确诊延误率竟亦达72.8%。由于大肠直肠癌在出现症状后,1个月内被确诊者仅有8.8-10%,3个月内被确诊者佔25%,6个月内被确诊者则佔64.3%。因此,紧密积极的追蹤检查,在降低大肠直肠癌的确诊延误率以及影响大肠直肠癌预后上,扮演着极为重要的角色。


大肠直肠癌确诊延误率的原因


早期大肠直肠癌病变仅为黏膜层小结节时,临床上多无症状,只有少数病人在体检时接受大肠内视镜检查才被发现。但一旦病变已引起黏膜破溃时,则可能 出现便血、大便习惯改变,但此时常易被误诊为庤疮出血、息肉病变出血。不幸病变已侵犯到肌内层,而致使癌瘤表面破溃,範围扩大加深,并併发感染甚至脓血便或黏液血便,而在临床上出现里急后重的症状时,已存有远端器官转移的併发症了。


大肠直肠癌罹患者在发生腹痛时,常被误诊为激躁性肠道症候群(肠躁症),甚或一般胃肠炎。40岁以下的患者被误诊的特别多,这与病人、医生大多认为大肠癌不会发生在40岁以下的人口群有关。对警觉性不高的青壮年患者出现症状时,有时更不会考虑大肠癌的病症。


此外,大肠内视镜检查前的清肠程度也会衍生大肠直肠癌确诊延误率的增加。右半侧大肠癌较多见于老年人口群中。老年人大肠直肠癌的急诊手术亦较多见,老年人大肠直肠癌的病期相对较早,其合併症亦较多见,建议对无症状的老年人採用积极检查方法,来及时发现隐蔽性的大肠直肠癌。


大肠息肉切除后的大肠内视镜追蹤检查的时机


从正常大肠直肠黏膜变成大肠直肠腺性息肉,平均所需时间约10年,从腺性息肉变成大肠直肠癌则约需5~10年时间,在诊断腺瘤同时其他部位发现腺瘤 的比率约50%,在大肠已切除所有息肉后的检查中,其他不同部位的再发率高达30%,其中最主要的原因是因为大肠息肉切除后,肠道菌群环境并未彻底改变,而胃肠内灌注益生菌可以改变肠道菌群的生态环境。因此,一旦大肠息肉切除后,应要给与胃肠内灌注益生菌,以改善原有肠道菌群不协调的恶劣生态环境(乌烟瘴气),即所谓的肠道菌群生态失调现象(dysbiosis)。


曾罹患大肠息肉(增生性息肉)者建议其每3年内接受一次大肠内视镜检查,如果第一等亲(如父母、兄弟姊妹或子女)曾罹患过大肠癌,则建议其从40岁时,就应接受一次大肠内视镜检查,以后每年接受一次大肠内视镜检查。有第一等血亲年轻时就罹患大肠癌者,更应比其诊断年龄提前5年开始大肠内视镜检查,以后每5年更应接受一次大肠内视镜检查。第一等亲罹患有结肠直肠癌者或其<60岁发现有进行期腺瘤(即直径≧1公分、有绒毛成分、高度不典型增生现象者),在40岁时或比第一等亲罹患大肠癌年龄早10年,即需要开始筛检大肠癌;正常者则每隔5年做一次大肠内视镜检查,没有息肉或正常病理组织检结果者,则可 10年追蹤一次大肠内视镜检查。直肠或乙状结肠增生性息肉中,小型增生性息肉(直径<1公分),10年追蹤一次大肠内视镜检查。低风险性息肉即1~2个小型(直径<1公分)的管状腺瘤(tubular adenoma),可5~10年追蹤一次大肠内视镜检查;<1公分的无柄锯齿状息肉(serrated polyp),而无细胞发育不良者,可5年追蹤一次大肠内视镜检查。


「粪菌移植」给与胃肠内益生菌灌注的临床启示粪菌移植(fecal microbiota transplantation, FMT)又称之为粪菌治疗(fecal bacteriotherapy),或肠菌移植(intestinal microbiota transplantation),其观念起源于四世纪的中国,主要理论基础是将粪便中所存在的细菌再度置回肠道管内。


根据文献报导指出,在临床上粪菌移植方式包括有下列不同的移植方法,肛门灌注法(1958年)、十二指肠管灌注法(1991年)、直肠镜灌注法(1994年)以及大肠镜灌注法(1998年)。早在中国数千年前,已有利用粪便来治疗疾病的概念。


在四世纪时,中国医学文献已提到利用粪便来治疗食物中毒及严重腹泻的「生物疗法」。1,200年后,中国医学家李时珍曾嘱咐病人喝下黄汤(又称之为金浆,含有新鲜、乾躁甚至发酵的粪便)来治疗胃肠病。第二次世界大战期间,德国非洲军团中曾籍用阿拉伯贝都因人(Bedouins)的方法,藉用新鲜温暖的骆驼粪便来治疗『细菌性痢疾』,其疗效主要是归功于枯草芽孢桿菌(Bacillus subtilis)所产生具有抗菌性枯草桿菌蛋白酶(antimicrobial subtilisin)。1958年,外科医生Eiseman等人更利用粪便灌肠(fecal enemas)来治疗4位因困难梭状芽孢桿菌(Clostridium difficile)所导致暴发性伪膜性肠炎(pseudomembranous enterocolitis)的重症病患。


「粪菌移植」的主要理论基础是先将适量健康正常人的新鲜粪便与生理食盐水一起搅拌,混合均匀形成悬浮液后,并将其所过滤的粪水,再度灌注于肠道疾病罹患者的肠管内,其主要是藉由粪便中,所存在含有正常随机性具有生理功能的肠道益生菌群,来抑制病患肠道中的病原菌群,以作为肠道疾病的辅助治疗,由此达到改善及调整患者肠道菌群的生态平衡的完整性为目的,此亦谓之「粪菌移植疗法」的宗旨与目的所在。


胃肠内灌注益生菌治疗的理论基础


在临床上,胃肠内灌注益生菌的临床使用理论,就是建立在由胃肠道外管灌注治疗的理论基础上,如经由造口处或鼻胃空肠管来灌食甚至灌注药物,其中包 括有鼻胃管餵食(nasogastric tube feeding)、鼻空肠管餵食(nasojejunal tube feeding)、胃造口餵食(gastrostomy feeding)、胃管餵食(gastric tube  feeding)、胃空肠管餵食(gastrojejunal tube feeding)、鼻空肠管餵食 (nasojejunal tube feeding),来进行胃肠内灌注益生菌的临床辅助治疗。


基本上,益生菌在自然环境之下保存不易,上架期间不长,製造过程严谨(培养不易),再加上多种菌株的干扰(理论上不是益生菌菌株摄取越多越好)。此外,口服益生菌在胃内仅有20~40%能活着通过小肠,十二指肠、空肠以及迴肠,能够安然移植并黏附在盲肠(大肠启端)的仅在不到5%左右。


新兴「胃肠内灌注益 生菌」的治疗主的理论基础,就是希望能够在胃肠内直接灌注益生菌,使益生菌能快速立即在很短的时间内,能够达到益生菌/病原菌的黄金比例85:15(6:1)的压倒性胜利为目的。反之,口服益生菌的摄取途径,则无法即时达成此黄金比例。益生菌由胃纤维内视镜内管释出,可以避免益生菌因经由口服方式途径,而受到胃脏内强酸以及小肠内硷性胆汁及胰液的破坏殆尽,唯有如此才可以在一时间内适当足量给与益生菌灌注,使得益生菌与病原菌的数量比在其黄金比例6:1之间。


再者,在经由大肠纤维内视镜检查途径中,可快速将益生菌直接顺利灌注入大肠盲肠腔内后,而其中存在于悬浮液中含有益生菌的微粒,会立即黏附在大肠黏膜上,悬浮液的上清液在被吸走后,其中所含有益生菌的微粒,仍然固定置留在黏膜上,由此亦显示益生菌能安然定植在大肠壁上表皮层的佐证现象。


经胃镜小肠内灌注益生菌的适应症


哪些人口群适合接受胃镜小肠内灌注益生菌?首先要先排除无大肠内病变之虞(尤其是50岁以上的灌注者):1.被确诊为「激躁性肠道症候群」(肠躁症)者。2.一天中有三次自觉性扰人响屁而扰人者。3.旅游者腹泻症的具体预防腹泻。4.曾因腹部手术后,而导致肠沾黏合併轻微部分肠阻塞者。5.胃幽门螺旋桿菌感染在接受特定强效抗生素根除治疗后,需要伴随或补充特定益生菌补充者。6.抗药性胃幽门螺旋桿菌感染者。7. 结肠息肉或癌瘤在切除术后的罹患者。8.严重性脂肪肝伴随肝功能异常者。9.胃黏膜肠上皮化生(肠化生)罹患者。10.高度怀疑存有小肠细菌过度生长(small interstinal bacterial overgrowth, SIBO)症候群者。11.以益生菌做为肥胖的体重管理者。12.某些顽固性胃食道逆流罹患者。13.在专科医师建议下,某些系统器官慢性疾病如类风湿性关节炎、自闭症、焦虑症、巴金森氏病(Parkinson's disease)、过敏症疾病、异位性皮肤炎,寻麻疹、慢性肝疾病、慢性骨盆腔炎、慢性摄护腺炎、控制不良糖尿病甚至病态性肥胖症,都可以益生菌灌注做为辅助协同治疗者。14.五十岁以后,希望自身大肠腔内能再拥有一个全新健康稳定的「微生物生态环境」者。


笔者自 2012年底起,开始尝试首次经由胃肠内给与灌注益生菌,在所实施进行的胃肠内灌注益生经验中,选取医疗级益生菌主要是乳酸桿菌 (Lactobacillus acidophilus)及双歧桿菌(Bifidobacterium bifidum)。这些益生菌群主要是以蒸馏水或0.9%的生理食盐水或加上寡糖类物质混合形成悬浮液,经由胃大肠纤维内视镜中的内管,给与灌注入特定部位的小肠空肠或大肠盲肠腔内。


胃肠内灌注益生的实证医学


在大肠内灌注益生菌的实际作业中,无非是希望益生菌可以不要直接接触到胃酸、胆汁酸及胰液,而能够安然全数移植到大肠盲肠及升结肠黏膜上,使得益 生菌能从事其定居、繁殖、生长以及发育的生命历程,并进一步发挥益生菌能促进人体健康有所裨益的目的。


在临床上,个案在决定接受全大肠纤维内视镜检查之前,受检者必须要预先食用两天低渣饮食,以及进行服用清肠药物的步骤;因此,除非在不得已之下,个案是不轻易接受全大肠纤维内视镜检查的。因此,胃十二指肠内视镜灌注益生菌的想法因应而生。自2012年底起,在本院所有曾经接受过胃肠内视镜灌注益生菌的1,259个个案中,进行一项前瞻性的临床研究观察,将其中资料完整的915个个案分为不同途径来进行胃肠内视镜灌注益生菌的三组:A组(122人)同时先后进行胃内视镜十二指肠/空肠内与大肠内视镜盲肠内灌注益生菌组。B组(401人)单独进行胃内视镜十二指肠/空肠内灌注益生菌组。C组(392人)单独进行大肠内视镜盲肠/升结肠内灌注益生菌组。并以治疗者在接受灌注益生菌前后的主观与客观症状与表徵,来做为分析比较其灌注益生菌的效益。


结果:(一)、三组个案在接受胃肠内视镜灌注益生菌后,都未曾发现有任何不良反应。(二)、在这三组个案中的胃肠内视镜灌注益生菌后的成效比较,无统计学上的差异(早期症状缓解率可在80~90%之间)。(三)、在三组个案中,则以B组(胃内视镜灌注益生菌)的经济效益较高于 A 组及 C。结论:胃内视镜灌注益生菌的经济效益并不亚于甚或更优于大肠内,视镜灌注益生菌的经济效益。因此,在临床上胃肠内灌注益生菌的首选方式,就是经由胃内视镜途径来灌注益生菌(初报) 。


讨论与分析:在经由胃十二指肠纤维内视镜检查途径中,伸入空肠(十二指肠下端的小肠部分)腔内,进行灌注益生菌的临床实务操作中,可藉由小肠本身快速的分节收缩及蠕动,再加上在灌注益生菌的步骤中,会更刺激小肠快速分泌大量 pH 偏硷性(pH6~7.8)的小肠液(1~3公升/天),使得被灌注入的益生菌约在30~180分钟之内,可以快速轻易的到达迴肠末端,由于迴肠在与大肠盲肠交界 处还有一道门阀即迴盲瓣,其主要功能是阻止小肠内容物过快地流入大肠内,而含有益生菌微粒的悬浮液在此廻肠与盲肠交界处,也会被暂时缓慢下来,逗留些时候才再缓缓流出迴盲瓣出口,并流入盲肠内,而可安然到达其主要的繁殖场所的盲肠与升结肠黏膜上。


换言之,大肠内视镜顺势灌注益生菌并非是唯一的选择,而胃内视镜小肠空肠内灌注益生菌更是一项快速、简易、方便、安全、省时、省 事、省力更省钱的首选益生菌胃肠道内灌注的新兴方法。


益生菌的迷思及其未来展望


一、肠道菌群本身是多样化的。不同益生菌菌株的特异性及其生理功能也不一样。二、单一益生菌的摄取是不足以扮演好益生菌应有的角色。三、不同属种 的益生菌则有相辅相成的功效。过多的益生菌则会互相竞争及互相排斥。四、如 何才称之为「适当足量」益生菌的口服摄取量或胃肠内益生菌灌注量?五、口服 益生菌摄取是否亦需要考虑先给与足够额外剂量的负荷剂量(loading dose)?才 能尽快达到或持续体内益生菌应有的治疗效果浓度?六、胃肠内灌注益生菌何时 需要再次追加?七、胃肠内灌注益生菌后,如何『养菌』?又何再时『补菌』?八、后续益生元(prebiotics)补充的重要性也就显得更重要了。


大肠直肠癌的确诊延误率及其追蹤检查的时间〜兼论经胃镜小肠内灌


受检者在空腹8小时后,胃镜在伸放到胃内,即发现胃贲门处仍然囤积着大量胃酸;在胃内视镜逆向探视之下,亦可见胃贲门有大量胃酸存在。受检者在灌注益生菌之前,要先将残存在胃内的强酸液体抽吸乾浄。由图二依序可见,在无胃酸残留之下,经由胃内视镜检查的途径,将益生菌灌注入十二指肠空肠交界处,益生菌缓缓灌注在十二指肠黏膜上,使得益生菌可全数安然黏附在十二指肠及空肠绒毛黏膜上,不仅因而避免受到胃酸及小肠胆汁酸的侵袭与破坏之虞,并可达到快速流注入小肠迴肠甚至大肠盲肠腔内的目的。


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